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APLICACION PRELIMINAR PARA LA DONANTE

Por favor lea la explicación y entienda completamente el procedimiento de ovo-donación antes de llenar esta aplicación.  Por favor envíenos un correo electrónico dirigido a SVogel@BundlesofJOYLLC.com si tuviera alguna pregunta. Si Usted quiere ser considerada para ser donante de Bundles of Joy rellene por completo el cuestionario adjunto.  Todo questionario incompleto será rechazado.  Note que esta es solamente una aplicación preliminar y que la información que Usted revele será mantenida en total confidencia.  Una vez sea enviada a travez de nuestro sistema seguro, Usted será contactada en quince (15) días para discutir más al respecto.

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LA MEJOR HORA PARA SER CONTACTADA:
EL MEJOR MÉTODO DE CONTACTO:
DÓNDE LE PODEMOS DEJAR UN MENSAJE PRIVADO?:
CÓMO ESCUCHO DE NUSTRO PROGRAMA:

FECHA DE NACIMIENTO:
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YA HA SIDO DONATE?:
COLOR NATURAL DE PELO:
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RELIGIÓN:

OCUPACIÓN:
CUAL ES SU NIVEL MÁS ALTO DE EDUCACIÓN?:
ESTÁ ACTUALMENTE ESTUDIANDO EN LA UNIVERSIDAD?:
FUE ADOPTADA?:
FUMA?:
TOMA LICOR?:
CON QUÉ FRECUENCIA?:

HA SIDO CONVICTA DE ALGÚNA CRIMEN?:
ESTÁ TOMADO ALGUN MEDICAMENTO?:
SI ES ASÍ, QUÉ MEDICAMENTO TOMA?:
HA VISITADO A UN PROFESIONAL DE SALUD MENTAL EN EL PASADO?:
POR FAVOR DESCRIBA LA RAZÓN:
USTED O ALGUN MIEMBRO DE SU FAMILIA HA SIDO DIAGNOSTICADO DE:
-Depresión?:
-Esquizofrenia?:
-Manía?:
-Obsesión Compulsiva?:
-Bipolar?:
-Usted o algun miembro de su familia sufre de alguna enfermedad genetica?:
Si su respuesta es SI, por favor descríbala:
Alguna vez ha usado alguna de estas drogas recreativas?:
-Mariguana?:
-Heroína?:
-Cocaína?:
-Barbituricos?:
-Amfetaminas?:
-LSD?:
Usted o algun miembro de su familia tiene condiciones o enfermedades?:
Si fuera así, por favor decribir:

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